Divisione di Ortopedia e Traumatologia Ospedale Bassini - Cinisello Balsamo (Milano) Azienda Ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento - Milano

Direttore: Dott. Pietro Cerea

Chirurgia vertebrale
Equipe: Dott. Fusaro Andrea, Dott. Sportelli Ginafranco

Ernia del disco lombare

Rappresenta una delle possibili affezioni a carico del disco intervertebrale, organo fibro cartilagineo posto fra due vertebre contigue e “sistema idraulico-ammortizzante” dal punto di vista biomeccanico.

L’ernia del disco prevale nel maschio nella terza-quarta decade di vita e nel suo complesso interessa un’ampia fascia di età da 20 a circa 70 anni.La sede principale delle lesioni si localizza al disco L5-S1 e L4-L5. Complessivamente stime attendibili riportano una prevalenza su tutto l’arco della vita di circa il 2%.

Anatomicamente il disco intervertebrale presenta una porzione interna, il nucleo polposo, e una periferica l’anello fibroso. Il nucleo polposo è una masserella gelatinosa che per l’80% è rappresentata da liquido incomprimibile, e mantenuto sotto pressione dall’anello fibroso.

L’ernia del disco rientra nel processo patologico unitario da lesioni degenerative, dato da varie entità anatomo-cliniche (ernia discale, stenosi del canale spinale e del canale radicolare, instabilità disco articolare) e definito nel suo complesso come malattia spondilosica.

Per ernia del disco vengono comunemente intese le compressioni radicolari sostenute da sporgenze localizzate del disco intervertebrale e formate da materiale “molle”.

In conseguenza dei normali processi di invecchiamento, i dischi intervertebrali vanno incontro a fenomeni degenerativi segnati da disidratazione del nucleo polposo con deplezione del contenuto in proteoglicani.

La progressiva lacerazione delle fibre anulari dovuta alle ripetute sollecitazioni assiali e di taglio può dare origine a lacerazione radiale completa dell’anulus. Questo danno permette la migrazione del nucleo polposo verso il canale vertebrale realizzando il “conflitto disco-radicolare” e dando avvio al processo che si concluderà con l’espulsione del nucleo polposo detto ernia del disco.

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Il materiale discale erniato determina l’irritazione e il conseguente dolore radicolare attraverso compressione diretta della radice nervosa e modifica dell’ambiente periradicolare con risposta immunitaria e secrezione di mediatori dell’infiammazione (citochine, interleuchine, ossido nitrico, prostaglandine).

La storia naturale dell’ernia del disco lombare è caratterizzata da ripetuti episodi di dolore lombare e di dolore gluteo,alleviati da brevi periodi di riposo. Talora questo dolore viene poi improvvisamente esacerbato da un movimento in flessione con improvvisa insorgenza di dolore alla gamba che è molto più intenso di quello lombare.

Tipicamente questo dolore irradiato, alla faccia posteriore di coscia e gamba o alla faccia anteriore di coscia e gamba,viene indicato come lombosciatalgia o lombocruralgia per l’interessamento dei rispettivi territori di innervazione del nervo sciatico e del nervo crurale.

Il dolore da ernia del disco aumenta con l’attività e la stazione seduta, è alleviato dal riposo e aumenta nel colpo di tosse e nello starnutire.

Altri sintomi di ernia del disco includono debolezza agli arti inferiori con sensazione di intorpidimento e alterata sensibilità.

Clinicamente alla visita medica si osservano spasmi muscolari, scoliosi antalgiche, punti di dolorabilità sui processi spinosi al livello discale coinvolto. Le manovre di stiramento radicolare risultano positive; i riflessi osteotendinei possono essere ridotti o assenti.

Sebbene la diagnosi di ernia del disco lombare possa essere sospettata dall’anamnesi e all’esame obiettivo, al fine di escludere altre situazioni quali tumori e infezioni vengono richiesti dal medico specialista studi di diagnostica per immagini.

Attualmente l’esame di imaging più utile per diagnosticare l’ernia del disco è la risonanza magnetica nucleare.

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TRATTAMENTO CONSERVATIVO

La prognosi delle radicolopatie spinali da ernia discale è generalmente buona, con risoluzione spontanea dei sintomi nell’arco di 1-3 mesi nella maggior parte dei casi.

In molti casi l’ernia discale può ridursi di volume per disidratazione e talora riassorbirsi con il passare del tempo specialmente quando il materiale è espulso.

Molteplici sono, in numero e varietà, i trattamenti conservativi medico-fisiochinesiterapico proposti per la cura delle lombosciatalgie.

Il trattamento più semplice è il riposo a letto per 2 giorni preferendo la posizione in semi-Fowler (sul fianco con le anche e le ginocchia flesse) e cuscino fra le gambe. Non appena il dolore si riduce al paziente viene concessa la deambulazione protetta da corsetto steccato secondo tolleranza, mentre la postura seduta, soprattutto in autovettura viene sconsigliata.

Attenuata la fase acuta risulta di aiuto l’educazione alle posture adeguate con educazione vertebrale “ scuola vertebrale “.

Nelle fasi iperalgiche è indicato l’uso di antinfiammatori e miorilassanti.

Alcuni pazienti rispondono all’elettrostimolazione transcutanea dei nervi (TENS), alle trazioni o all’applicazione di ultrasuoni e diatermia.

In casi selezionati possono essere utilizzati steroidi orali o parenterali per brevi periodi; e farmaci antidepressivi che agiscono sulla soglia del dolore riducendo così il fabbisogno di analgesici.

 

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Al fallimento del trattamento conservativo, il passo successivo da prendere in considerazione è l’intervento chirurgico.

Il paziente deve essere convinto che il grado di dolore e la limitazione funzionale autorizzino l’intervento, e deve essere compreso il ruolo sintomatico e non curativo della chirurgia discale.

La chirurgia non può bloccare il processo patologico che ha consentito all’ernia di verificarsi, né riconduce la colonna lombare ad uno stato normale.

L’asportazione dell’ernia mira principalmente al sollievo sintomatico del dolore irradiato all’arto inferiore, il dolore lombare “ il mal di schiena” può, invece, trovare solo un parziale limitato giovamento.

Si sottolinea l’importanza della riabilitazione post-operatoria del mantenimento di posture corrette e di una buona meccanica corporea (igiene posturale).

L’intervento chirurgico viene preso in considerazione dopo circa sei settimane dal trattamento conservativo, comunemente il dolore è unilaterale all’arto inferiore migliorato dal riposo e dalla terapia farmacologica ma si ripresenta alla sospensione di quest’ultima.

Le indagini TACe RMN devono essere coerenti con il sospetto clinico e confermare il livello interessato.

La rimozione chirurgica dell’ernia è urgente solo nella sindrome della cauda equina con disturbi vescicali e intestinali, tutti gli altri interventi vengono considerati elettivi.

Per l’intervento è prevista l’anestesia generale con intubazione endotracheale, il paziente viene posto prono in posizione inginocchiata modificata o genupettorale con ausilio di reggi spine.

 

OPZIONI CHIRURGICHE

 

All’interno della nostra divisione vengono effettuate diverse tipologie di trattamento chirurgico. La scelta prevede una precisa stratificazione-selezione pre-operatoria dei pazienti basata sulla storia clinica, l’esame obiettivo e le indagini strumentali.

NUCLEOPLASTICA A RADIOFREQUENZA

ERNIECTOMIA “TRADIZIONALE”

ERNIECTOMIA ENDOSCOPICA

ERNIECTOMIA CON IMPIANTO DI DISTANZIATORE INTERSPINOSO

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TRATTAMENTO POST-OPERATORIO

 

Al paziente viene concesso di girarsi nel letto a volontà e di scegliere la posizione a lui più confortevole. Il dolore viene tenuto sotto controllo con terapia farmacologia.

L’assunzione della stazione eretta, assistita, e protetta da corsetto semi-rigido lombare viene permessa al mattino seguente.

La dimissione avviene in 2° o 3° giornata secondo i casi.

Nella prima convalescenza si deve minimizzare la postura seduta, aumentare progressivamente nei giorni la durata delle camminate, inoltre il sollevamento dei pesi il flettersi e chinarsi vengono sconsigliati per le prime settimane.

Tra la terza e la quarta settimana post-operatoria si inizia o riprende la rieducazione vertebrale a condizione che il dolore sia minimo.

La forza negli arti aumenta progressivamente dalle 8-12 settimane sempre in funzione dello stadio di gravità della radicolopatia (irritativo, deficit, paralisi).

Ai pazienti con un lavoro che richiede la postura seduta prolungata di solito è concesso il ritorno all’attività lavorativa entro 4-6 settimane ; per i lavori pesanti o con lunghi periodi di guida è concesso tornare al lavoro non prima di 6-8 settimane.

 

ERNIA DISCALE RECIDIVANTE

 

La possibilità di recidiva si attesta attorno al 5% dei casi e può riguardare il disco allo stesso livello o un’ernia ad un livello differente.

La principale complicanza della recidiva allo stesso livello è la presenza di tessuto cicatriziale conseguente al precedente intervento.

Al paziente viene consigliata l’esecuzione di RMN con mezzo di contrasto al fine di differenziare tra fibrosi epidurale e recidiva.

La decisione di procedere con un ulteriore intervento chirurgico si basa su criteri simili a quelli utilizzati nella selezione dei pazienti da sottoporre ad un primo intervento.

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